HIdrosadenitis Supurativa

Cirugía



Hidrosadenitis Supurativa



Indicaciones, técnicas y resultados



La hidrosadenitis supurativa (HS) puede tener manifestaciones que tarden en ser diagnosticadas tras un tiempo excesivo en el que los pacientes sufren repetidos procesos inflamatorios e infecciosos. Los abscesos pueden progresar a nódulos profundos y tractos sinusoides, y la confianza en los tratamientos antibióticos así como las localizaciones embarazosas contribuyen a un retraso en el tratamiento quirúrgico.

La comparación entres diferentes opciones quirúrgicas no siempre es posible dadas las diferencias que pueden presentar los pacientes y los distintos grados de manifestación, así como las medidas de resultado.



Se han propuestos cuatro medidas de resultado:




  1. Recidiva: medida como aparición de actividad inflamatoria a 5 mm de distancia de la incisión quirúrgica.

  2. Tiempo de cierre de heridas, medido en días desde la retirada de suturas o días hasta el cierre por segunda intención.

  3. Complicaciones, incluyendo secuelas estéticas y funcionales.

  4. Cuestionarios de satisfacción de pacientes, siendo preferibles cuestionarios validados.



[caption width="330" id="attachment_2585" align="aligncenter"]tabaco El cese del hábito tabáquico puede mejorar notablemente la tasa de éxito quirúrgico[/caption] 

Planificación



El uso de la ecografía como método diagnóstico se ha defendido sobre todo para pacientes con lesiones perianales donde se debe descartar la presencia de fístulas entero-cutáneas por Enfermedad de Crohn.

En cuanto a la preparación anestésica, se debe tener en cuenta la extensión de las lesiones y la profundidad que tendrán los procedimientos.

Anestesia local:
Indicada para lesiones pequeñas en cualquier localización.
Se puede utilizar una mezcla anestésica de lidocaína 1% (1amp 10 ml=100mg)+ bicarbonato 0.8M (1 parte por cada 9 de lidocaína), teniendo en cuenta que la dosis máxima recomendada de lidocaína es de 5 mg/Kg del paciente. Se puede añadir adrenalina a la mezcla, pero debe ser diluida con anterioridad hasta concentraciones de 1:100.000. En tal caso la dosis máxima de lidocaína puede aumentar hasta 10 mg/Kg del paciente. Algunos autores han defendido el uso de de dosis máximas hasta 35 mg/Kg cuando se combina con adrenalina. Se debe tener en cuenta que la administración de anestesia local en zona inflamadas tiene una absorción mayor que en piel sana, por lo que se debe monitorizar la aparición de signos tempranos de intoxicación por lidocaína, como la aparición de sabor metálico, temblores, crisis convulsiva y pérdida de conciencia.

Anestesia local tumescente:
Indicada para lesiones extensas en raíces de brazos o piernas. Se deben tomar las mismas precauciones de dosificación y monitorización clínica que con la anestesia local. Se puede utilizar solución de Klein, añadiendo la dosis máxima segura de lidocaína a una solución de 1000 ml de suero fisiológico, añadiendo 1 ampolla de bicarbonato y otra de adrenalina. Habitualmente se utilizan medios mecánicos para la infiltración, tratando de bordear las lesiones sin penetrarlas, hasta lograr la induración del tejido subcutáneo. La velocidad de infiltración debe ajustarse a la tolerancia del paciente, preferiblemente de forma lenta. Tras la infiltración debe esperarse el efecto de la anestesia entre10 y 15 minutos. Su efecto continúa después de la intervención.

Anestesia general y raquídea:
Indicado para lesiones grandes que afectan a la zona periauricular, axilas, ingles y zona perianal.

Cirugía



Hay que distinguir entre la técnica de eliminación y la técnica de cierre, ya que pueden utilizarse en formas diferentes de combinación.

En cuanto a la eliminación en lesiones menores, puede limitarse a una mera incisión y drenaje, que permite aliviar el dolor del proceso inflamatorio inicial, seguido de lavado de la herida con suero fisiológico. La técnica del destechamiento constituye el siguiente paso, y permite la apertura a cielo abierto de las lesiones, sobre todo en casos iniciales Hurley I y II. Sin embargo, el destechamiento no permite la eliminación de restos epiteliales profundos que podrían mantener las lesiones o favorecer su recurrencia. Estos restos epiteliales se distinguen clínicamente por su consistencia gelatinosa. La técnica permite explorar los tractos sinousoides y su alcance.

Las lesiones mayores en pacientes con estadíos Hurley II y III requieren de técnicas  como la escisión con preservación de tejidos (del inglés skin tissue saving excision STEEP) o la escisión quirúrgica clásica. En la técnica STEEP se pretende acortar el tiempo hasta la cicatrización mediante la preservación de la mayor cantidad de tejido posible. Para ello, la confirmación de sinusoides mediante palpación y sondas exploratorias se sigue de una escisión con electrocauterio en forma de asa. Cada uno de los nódulos y sinusoides se elimina individualmente creando menores defectos de tejido.  La escisión clásica por contra pretende incluir un margen de tejido sano para evitar la persistencia de componentes epiteliales en el lecho quirúrgico. En algunos casos se ha propuesto un desbridamiento radical con margen sano de hasta 1 cm. En zonas críticas como el esfínter perianal o zona inguinal o axilar en vecindad de estructuras neurovasculares, es posible que no quede más remedio que limitar la actuación al curetaje para evitar morbilidades.

En cuanto al cierre, existen diferentes técnicas con distintos grados de complejidad y requerimiento técnico para su realización. Sin embargo el cierre por segunda intención continua siendo uno de los más utilizados dado el excelente resultado y bajo nivel de secuelas. Si bien puede tardar más días que otros tipos de cierre, suele ser bien tolerado por los pacientes y no necesita de cicatrices adicionales en otras localizaciones, como puede ser el caso de los injertos o los colgajos.
El cierre primario de heridas necesita el uso de suturas de monofilamento no trenzadas, preferiblemente polipropileno. Se evita añadir inflamación y procesos líticos típicos de las suturas absorbibles. Los puntos de sutura deben ser lo suficientemente ajustados para favorecer el débito de suero por la herida, evitando así la formación de seroma o infección local. Los injertos de piel mallada también pueden servir para ayudar al cierre de heridas permitiendo simultáneamente evacuar contenidos serosos desde el lecho de la herida. Los injertos tienen un uso más fácil en zonas planas, como por ejemplo cuando las lesiones afectan a la zona glútea de forma extensa. El uso de colgajos aleatorios como por ejemplo el cierre de ingles por descenso de un colgajo de abdominoplastia, o el cierre de labios mayores ascenso de colgajos mediales de muslo puede verse sujeto a complicaciones, sobre todo en pacientes fumadoras.

Resultados
























Indicación

Hurley I



Hurley II



Hurley III


Técnica de eliminación

Destechamiento



STEEP



Escisión


Recurrencia

4-17%



4-29%



27-42%




Tabla 1: Comparativa de resultados por técnica y sugerencia de indicación. Modificado de Janse IC, et al. Dermatol Clin 34 (2016) 97–109  http://dx.doi.org/10.1016/j.det.2015.08.007

En el momento actual no se pueden establecer comparativas en cuanto a la técnica ya que la indicación es diferente para cada una de ellas. La Tabla 1 muestra un resumen de resultados de publicaciones previas para cada una de las indicaciones y la técnica que se recomendó. A mayor progresión de la enfermedad, también se observó mayor tasa de recurrencia. La escisión amplia, con  1 cm de margen, tuvo menores recurrencias que la escisión ajustada a la lesión (27% frente a 42%).

Por técnicas de cierre, el cierre primario tiene mayores tasas de recurrencia que los injertos de piel (54% frente al 13%), aunque no existe acuerdo sobre si esta diferencia radica sólo en la técnica de cierre o también en la técnica de eliminación. El cierre por segunda intención es el preferido por los pacientes, y tiene las tasas de recurrencia más bajas.

El uso de cuestionarios para medir la calidad de vida y satisfacción parece extenderse en esta población de pacientes. SF-36, DLQI, HiSCR y Rosenberg Self-Esteem parecen los cuestionarios más relevantes en este tipo de patología.

[caption width="330" id="attachment_2589" align="aligncenter"]No hay magia, deben dejar de fumar. No hay soluciones mágicas para la hidrosadenitis supurativa. Para el éxito de la cirugía se necesita la colaboración de los pacientes en el cese del hábito de fumar.[/caption]

Conclusiones



La hidrosadentis supurativa constituye un problema severo que puede requerir de intervención quirúrgica. Existen diferentes técnicas que pueden ayudar a solucionar las lesiones agudas, cada una con diferentes tasas de éxito según el grado de lesión. La colaboración del paciente en el cese del hábito tabáquico es fundamental para el éxito del procedimiento quirúrgico. La escisión con preservación de tejidos y el cierre por segunda intención parecen ser las técnicas de elección en estos pacientes.

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